Madame, Monsieur le juge aux affaires familiales,

Je soussigné(e)/Nous soussignés Madame/Monsieur nom et prénom, né(e)(s) le date à lieu et domicilié(e)(s) à adresse.

Étant dans l'impossibilité d'assurer mon/notre autorité parentale sur mon/notre enfant mineur nom et prénom, né(e) le date à lieu et demeurant à adresse,

je souhaite/nous souhaitons déléguer partiellement/ totalement cette dernière à nom et adresse du tiers désigné.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature