<Variable>Prénom Nom</Variable>

<Variable>Adresse personnelle</Variable>

<Variable>Service d'affectation</Variable>

<Variable>Grade</Variable>

<Variable>Commune</Variable>, le <Variable>date</Variable>

À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>

S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>

<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,

J'ai l'honneur de vous informer que je démissionne de mes fonctions de <Variable>fonctions</Variable> que j'occupe depuis le <Variable>date</Variable> au sein de <Variable>direction / service</Variable>.

Je vous prie de bien vouloir accepter ma démission à compter du <Variable>date de démission</Variable> et procéder à cette date à ma radiation des cadres de la fonction publique (pour un fonctionnaire) / à ma radiation des effectifs (pour un contractuel).

Je vous remercie de bien vouloir établir l'état de mes services.

Je vous prie d'agréer, <Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>, l'expression de mes salutations distinguées.

<Variable>Signature</Variable>